介護予防・日常生活支援総合事業の第一号事業者指定申請について
介護予防・日常生活支援総合事業の第一号事業者指定申請書類
大阪狭山市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者の新規指定申請書類を掲載しています。必要な申請書様式をダウンロードのうえ、ご提出ください。
【申請期間】事業開始の前々月の16日から末日まで（初回）
【補正期間】 事業開始の前月の初日から10日まで（2回目以降）
・申請期間内の 日時をご予約 のうえ、お越しになってお手続きをお願いいたします。
・原則、事業開始の前月の10日までにお手続きに必要な書類がすべて調っていることが指定申請を受けるための条件になります。調わなかった場合は、事業開始が次月以降になりますので、ご注意ください。
指定申請に必要な書類について
チェックリスト（訪問用） (Excelファイル: 46.5KB)
チェックリスト（通所用） (Excelファイル: 49.0KB)
付表1［介護予防訪問介護相当サービス用］ (Wordファイル: 170.5KB)
付表2［訪問型サービスA用］ (Wordファイル: 163.2KB)
付表3［介護予防通所介護相当サービス用］ (Wordファイル: 76.5KB)
付表3別紙［介護予防通所介護相当サービス用］ (Wordファイル: 76.5KB)
付表4［通所型サービスA用］ (Wordファイル: 75.0KB)
付表4別紙［通所型サービスA用］ (Wordファイル: 76.0KB)
体制等状況一覧表（令和6年4, 5月用）[共通] (Excelファイル: 68.3KB)
体制等状況一覧表（令和6年6月以降用）[共通] (Excelファイル: 69.6KB)
勤務形態一覧表［訪問用］ (Excelファイル: 200.0KB)
勤務形態一覧表［通所用］ (Excelファイル: 127.5KB)
組織体制図［共通］ (Excelファイル: 414.5KB)
平面図［共通（参考様式）］ (Excelファイル: 411.0KB)
設備・備品一覧表［通所用］ (Wordファイル: 67.0KB)
運営規程［介護予防訪問介護相当サービス用（参考様式）］ (Wordファイル: 60.5KB)
運営規程［訪問型サービスA用（参考様式）］ (Wordファイル: 53.0KB)
運営規程［介護予防通所介護相当サービス用（参考様式）］ (Wordファイル: 59.5KB)
運営規程［通所型サービスA用（参考様式）］ (Wordファイル: 51.5KB)
苦情を処理するために講ずる措置の概要［共通］ (Wordファイル: 38.0KB)
老人居宅生活支援事業開始届［共通］ (Wordファイル: 16.1KB)
老人デイサービスセンター等設置届［通所用］ (Wordファイル: 16.0KB)
誓約書［共通（新規用）］ (Wordファイル: 33.0KB)
総合事業者の定款変更について
総合事業のサービスを実施する事業者におかれましては、事業実施の根拠となる事業名称が変更となりますので、定款の記載内容によっては定款変更が必要となる場合があります。変更が必要な場合は、法人として適切に定款変更の手続きを行ってください。
事業目的の記載例
「介護保険法に基づく第1号訪問事業」、「介護保険法に基づく第1号通所事業」、「介護保険法に基づく介護予防・日常生活支援総合事業」 など
なお、上記はあくまでも例示であるため、社会福祉法人、医療法人、特定非営利活動法人などは、それぞれを所管する官庁等にご確認ください。
変更申請に必要な書類について
指定内容に変更がある場合は、変更届出書と、変更する項目に合わせて添付書類を提出してください。
変更届提出書類一覧（訪問用） (Wordファイル: 59.5KB)
変更届提出書類一覧表（通所用） (Wordファイル: 60.0KB)
誓約書［共通（変更用）］ (Wordファイル: 34.5KB)
加算等届出時の必要添付書類について（必ず確認ください）［共通］ (Wordファイル: 47.5KB)
生活機能向上グループ活動加算チェックシート (Excelファイル: 32.5KB)
運動器機能向上体制チェックシート (Excelファイル: 31.0KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 78.0KB)
人員要件確認表（サービス提供体制強化加算用） (Excelファイル: 38.0KB)
廃止・休止・再開申請に必要な書類について
事業の廃止や休止、再開をする場合は、廃止（休止・再開）届出書と、届出内容に合わせて添付書類を提出してください。
廃止（休止・再開）届出時の必要書類及び届出方法［共通］ (Wordファイル: 54.0KB)
廃止（休止・再開）届出書［共通］ (Wordファイル: 34.5KB)
老人居宅生活支援事業廃止（休止）届［共通］ (Wordファイル: 15.8KB)
老人デイサービスセンター等の廃止（休止）届［通所用］ (Wordファイル: 15.8KB)
指定の更新申請に必要な書類について
指定の更新をする場合は、次のうち事業の種類に応じた6つの添付書類を提出してください。
指定更新届出時に必要な書類一覧及び提出方法［共通］ (PDFファイル: 130.5KB)
指定更新申請書［共通］ (Wordファイル: 42.5KB)
付表1［介護予防訪問介護相当サービス用］ (Wordファイル: 170.5KB)
付表2［訪問型サービスA用］ (Wordファイル: 163.2KB)
付表3［介護予防通所介護相当サービス用］ (Wordファイル: 76.5KB)
付表3別紙［介護予防通所介護相当サービス用］ (Wordファイル: 76.5KB)
付表4［通所型サービスA用］ (Wordファイル: 75.0KB)
付表4別紙［通所型サービスA用］ (Wordファイル: 76.0KB)
体制等状況一覧表（令和6年4, 5月用）[共通] (Excelファイル: 68.3KB)
体制等状況一覧表（令和6年6月以降用）[共通] (Excelファイル: 69.6KB)
勤務形態一覧表［訪問用］ (Excelファイル: 106.3KB)
勤務形態一覧表［通所用］ (Excelファイル: 304.7KB)
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部高齢者福祉グループ
電話番号：（高齢者福祉・介護保険料・介護給付）072-349-9416（認定）072-349-9418
ファックス番号：072-367-1254
問い合わせフォーム（高齢者福祉）
更新日：2024年04月25日