居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書等

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居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書等について

令和6年4月1日より、以下の居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書等の様式を変更しました。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDFファイル:104.7KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(PDFファイル:116.9KB)

各事業所におかれましては要介護認定申請中における介護サービス利用（暫定ケアプラン）について、以下の通りご留意いただきますようよろしくお願いいたします。

暫定ケアプランについて (PDF：385.8KB)

1 新規申請及び区分変更申請後、 サービスを暫定利用する場合 は「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書」の左肩に 「暫定」と赤字で記入の上 、提出してください。ただし、被保険者証の提出は不要です。

2 サービスを暫定利用する際、 要支援状態か要介護状態かを見込めない場合 は、 地域包括支援センターと連携し、「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」と「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書」を提出してください。

3 暫定で 「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書」を提出したが、介護認定結果が見込みと違った場合は、地域包括支援センターへご相談ください。

要介護認定等の資料提供について

要介護認定等の資料提供については、以下の申出書にて申請が必要です。

要介護認定等の資料提供申出書 (PDF：328.4KB)（令和4年7月1日から様式変更しました。）

1．手続きには、運転免許証など申出者本人であることを確認できるもの(郵送の場合はその写し)が必要です。

【注意】居宅（介護予防）サービス計画、介護予防ケアマネジメントのために申請する場合は、居宅サービス計画作成届出書の提出が必要です。

【注意】施設サービス計画作成のために申請する場合は、契約書の写し等入所の確認ができる書類が必要です。

2．この申出書には本人同意欄に本人の署名が必要です。

3．郵送にて上記の書類を提出される場合は、84円切手貼付の返信用封筒を同封してください。

4．転出などにより現在の保険者が本市でない利用者の資料を請求する場合は、現在の被保険者証のコピーを添付するなど、居宅（介護予防）サービス計画を立てるケアマネジャーまたは介護施設等からの資料請求であると分かるようにしてください。

「厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護」にかかる届出書の提出について

平成30年5月2日付けで「厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護」 (PDF：175.2KB)が公布されました。これによって利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から、平成30年10月1日より、統計的に見て通常のケアプランよりかけ離れた回数の訪問介護（生活援助中心型）を位置付ける場合には、市町村にケアプランの届け出が義務化されます。

厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護にかかる届出書は以下のページからダウンロードできます。