様式第５号（第１２条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　（表）　　　　　　　　　　　　年度　整理番号　　　　　

大阪狭山市生涯学習出前講座受講報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　（あて先）大阪狭山市教育委員会　

　　　　　　　　　　　　　　　　　団体（グループ）名

　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

　　生涯学習出前講座を受講しましたので、大阪狭山市生涯学習出前講座実施要綱第１２条の規定により、次のとおり報告します。

講座名		
日時	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　）	

時　　　　 分

時　　　　 分～

　午前　　　　　　　　　　　　　午前
　午後　　　　　　　　　　　　　午後	
会場名		
講師	　所属	
	　職名　　　　　　　　　　　　　氏名	
利用人数	　男　　　　　人・女　　　　　人　 合計　　　　　　人	
感想及びご意見		

		
	（裏面も記入可）	

※　出前講座受講後２週間以内に、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　まで提出してください。

（裏）