様式第４号（第７条関係）

大阪狭山市マスコットキャラクター等使用許可変更申請書

　　　　年　　月　　日　　

（あて先）大阪狭山市長

　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者名）
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　年　　月　　日付け大狭　　第　　号で許可を受けた内容について、下記のとおり変更したいので申請します。

記

変更の理由	
	
変更内容	変更前	変更後	
	使用対象物件			
	使用目的			
	使用方法			
	使用場所又は地域			
	使用期間			
	使用数量			
	有償・無償の別			
添付資料（変更が確認できる資料等）