様式第２号（第４条関係）

大阪狭山市マスコットキャラクター等使用許可通知書

大狭　　第　　　　　号　　
　　　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　大阪狭山市長　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました大阪狭山市マスコットキャラクター等の使用について、下記のとおり許可します。

記

使用対象物件		
使用目的		
使用方法		
使用場所又は地域		
使用期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
使用数量		
有償又は無償の別	有償（売価　　　　　　　円）　・　無償	
許可の条件	使用に際しては、大阪狭山市マスコットキャラクター等の使用に関する要綱の規定及び許可内容を遵守すること。