様式第１号（第３条関係）

大阪狭山市マスコットキャラクター等使用許可申請書

　　　　年　　月　　日　　

（あて先）大阪狭山市長

　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者名）
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　大阪狭山市マスコットキャラクター等を下記のとおり使用したいので申請します。

記

使用対象物件		
使用目的		
使用方法		
使用場所又は地域		
使用期間（予定）	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
使用数量		
有償又は無償の別	有償（売価　　　　　　　円）　・　無償	
担当者連絡先
（所属・氏名・電話番号等）		
添付書類
　・企画書（レイアウト、スケッチ、原稿等）
　・申請者の概要、現況を示すもの
　・キャラクター等を使用する事業の予算書
　・その他（　　　　　　　　　　　　　　）