様式第１号その１（第３条関係）
年　　月　　日

大阪狭山市長　あて

主たる所在地
法人名　　　　　　　　　     　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
（法人番号：　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　

大阪狭山市企業版ふるさと納税寄附申出書

　貴市の「まち・ひと・しごと創生寄附活用事業」を応援するため、下記のとおり寄附を申し出ます。

記

１　寄附対象事業　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業

２　寄附申出額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　納付方法（該当する項目に☑を記入してください。）
　　□納付書
　　□銀行振込（振込手数料のご負担があります。）

４　市ホームページ等での公表の可否（該当する項目に☑を記入してください。）
□希望する（□法人名　□寄附額　□寄附対象事業）
□希望しない

５　担当者連絡先
所属		
氏名		
住所		
電話番号		
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