様式第1号(第2条関係)

大阪狭山市法定外公共物占用許可申請書

年　　月　　日　　

　　(あて先)大阪狭山市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　印　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　大阪狭山市法定外公共物管理条例第4条第1項の規定により許可を申請します。
占用の目的	　	
占用の場所	　大阪狭山市	
	　里道敷　・　水路敷　・　その他(　　　　)	
占用の物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用の期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
占用物件の構造	　	
占用に伴う工事の期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事実施の方法	　	
復旧の方法	　	
備考	　	

1　記載要領
 (1)　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
 (2)　「占用の場所」の欄には、地番まで記載すること。また、占用が2筆以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。
 (3)　「里道敷・水路敷・その他」については、該当するものを○で囲み、「その他」については、(　)内にその内容を記載すること。
 (4)　申請書は、正副2部を提出すること。
2　添付書類及び図面
 (1)　位置図
 (2)　地籍図の写し
 (3)　土地の登記事項証明書
 (4)　境界確定図の写し
 (5)　現況図(平面図及び断面図)
 (6)　占用計画図(平面図及び断面図)
 (7)　工作物構造図(平面図及び断面図)
 (8)　求積図
 (9)　現況写真
 (10)　工事仕様書
 (11)　利害関係を有する者の同意書又は利害関係を有する者との協議書
 (12)　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類又は図面