様式第9号(第7条関係)

大阪狭山市法定外公共物占用料免除申請書

年　　月　　日　　

　　(あて先)大阪狭山市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　印　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　大阪狭山市法定外公共物管理条例施行規則第7条第3項の規定により占用料の免除を申請します。
免除の対象とする占用	占用の目的	　	
	占用の場所	　大阪狭山市	
		　里道敷　・　水路敷　・　その他(　　　　)	
	占用の物件	名称	規模	数量	
		　	　	　	
	占用の期間	 年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
免除申請の理由	　	
免除の割合	　　　割	
免除申請の根拠	　大阪狭山市法定外公共物管理条例施行規則
　第7条第1項第　　号の規定による	

1　記載要領
 (1)　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
 (2)　「占用の場所」の欄には、地番まで記載すること。また、占用が2筆以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。
 (3)　「里道敷・水路敷・その他」については、該当するものを○で囲み、「その他」については、(　)内にその内容を記載すること。
 (4)　申請書は、免除の対象とする占用に係る大阪狭山市法定外公共物占用許可申請書に添付して提出すること。
2　添付書類及び図面
　市長が必要と認める書類又は図面