様式第１号（第２条関係）

大阪狭山市道路占用料（減額・免除）申請書

　　年　　月　　日

（あて先）大阪狭山市長

　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　  氏名　　　　　　　　　　 ㊞

（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）

本件は、大阪狭山市道路占用料に関する条例施行規則第２条に該当するので、道路占用料の（減額・免除）を申請します。

記

１．路 線 名：市道

２．占用場所：

３．占用目的：

４．占用物件：⑴種別

　　　　　　　　⑵数量

５．占用期間：

６．該当条項：大阪狭山市道路占用料に関する条例施行規則
第２条第１項第　　　号

７．連 絡 先：