様式第1号(第2条関係)
市民ふれあいの里花と緑の広場使用許可申請書	※No.	
令和　　年　　月　　日申請
　(あて先)大阪狭山市長

申請者　所在地(住所):　　　　　　　　　　　　　　　　  
団体名:　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名(氏名):　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話)：　　　　　　　　　　　　　  　　　
　下記のとおり花と緑の広場の使用許可を申請します
記	
使用日	令和　　年　　月　　日（　　）	
使用人数	　	就学前	小学生	中学生	高校生	その他	引率者	65歳以上	合計	
	男		
実証実験のため、記入なし

	女	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	
	内訳	市内	　	　	　	　	　	　	　	　	
		市外	　	　	　	　	　	　	　	　	
　る行為をする場合
　条例第九条第一項に掲げ	行為を行う区域		
	行為に必要な面積		
	行為の目的		
	行為の内容		
	行為の期間		
その他参考となるべき事項		

　(注)　※印の欄は、記入しないでください。