様式第6号(第6条関係)

市民ふれあいの里花と緑の広場使用料減免申請書	※No.	
令和　　年　　月　　日申請　　
　(あて先)大阪狭山市長

申請者　所在地(住所):　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名:　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名(氏名):　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話):　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり花と緑の広場の使用料の減免を申請します。

記	
許可年月日	※令和　　年　　月　　日付け大狭公緑第　　　　号	
使用目的		
使用人数	実証実験のため、記入なし	
使用料	※円　	
使用期間	令和　　年　　月　　日（　　）	
減免理由	市（公園緑地Ｇ）の実証実験としての使用するため	
減免率	※	　　　１０割	減免後の使用料	※	　　　　０円	
備考		
(注)　※印の欄は、記入しないでください。