様式第１号（第６条関係）

大阪狭山市高齢者住宅安全支援事業助成金交付申請書

 年   月   日

　（あて先）大阪狭山市長

                                     住所　　　　　　　　　　　　　           
                           　申請者
                               　    氏名　 　　　　                        ㊞
                            　　　　　    （対象者との続柄 　　       ）

 下記により高齢者住宅安全支援事業助成金を申請します。

記

助成対象者	氏名		生年月日	     年月日	
	住所	大阪狭山市	電話番号		
生計中心者		対象者との続柄		
助成対象事業内容

助成対象事業を実施する理由

助成対象事業完了年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
助成対象事業に要した経費	　　　　　　　　　円	
添付書類
１　工事箇所の図面及び写真（工事前及び工事後）
２　工事施工者等が発行する請求書及び請求明細書の写し
３　工事施工者等が発行する領収書の写し
４　生計中心者の前年分の所得税の額を証する書類
５　その他市長が必要と認める書類