様式第３号（第８条関係）

大阪狭山市高齢者住宅安全支援事業助成金請求書

年   月   日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（あて先）大阪狭山市長

                                     住所　　　　　　　　　　　　　           
                           　申請者
                               　    氏名　 　　　　                        ㊞
                            　　　　　    （対象者との続柄 　　       ）

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定を受けました大阪狭山市高齢者住宅安全支援事業について、下記のとおり請求します。

記

助成対象者氏名

助成金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　

次の口座へ上記の金額の振込みを依頼します。
金融機関名	銀　　行
信用金庫
信用組合
農　　協	本　店
支　店
出張所
	
預金種類	１ 普通預金　２ 当座預金　３ その他（　　　　　　　）	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人