予防接種費用償還払（返金）制度について

　保護者の里帰り出産や市外の施設に入所している等のやむをえない事情で、大阪狭山市と委託契約をしていない医療機関で予防接種を受け、全額自己負担した場合の接種費用の全部又は一部を償還払で助成します。

（医療機関の所在する市町村による費用助成がある場合は、そちらを優先します）

　償還払を受けるには、事前に申請が必要です。

対象者

　接種日現在で大阪狭山市の住民基本台帳に登録があり、

次の１～3のいずれかに該当する人

1　保護者の里帰り出産等のために、市外に滞在している人

2　市外の施設に入所している人

3　その他市長が認める人

で、やむを得ず大阪狭山市と委託契約をしていない医療機関で対象となる予防接種を受けなければならない人

対象となる予防接種

１．定期接種

・ロタ

　・B型肝炎

・ヒブ

　・小児用肺炎球菌

　・４種混合

　・不活化ポリオ

　・ＢＣＧ

　・麻しん風しん（ＭＲ）

　・水痘（水ぼうそう）

　・日本脳炎

　・２種混合

　・子宮頸がん予防（ＨＰＶ）

　・高齢者インフルエンザ

２．市の助成事業に相当する予防接種

　・高齢者肺炎球菌

償還払の上限額

予防接種にかかった費用と市と委託契約をしている医療機関との間で締結している予防接種費用のいずれか少ない額

申請の方法（償還払までの流れ）

事前に手続き（予防接種実施依頼書発行）が必要になります。

作成に1週間程度要します。

１．郵送または窓口で予防接種実施依頼書の申請をしてください。

　　申請先：〒589-0032　大阪狭山市岩室1-97-3　大阪狭山市立保健センター

　　必要書類：予防接種実施依頼申請書

　　　　　　　　　健康保険証など本人確認できるもの　コピー可（※郵送の場合はコピー）

　　　　　　　　　（代理申請の場合、申請者の確認書類も必要）

　　　　　　　　　返信用封筒（送付先の住所を記入し、発行枚数に応じた切手を貼付）

※事前に申請がない場合は、償還払の対象になりません。

記入方法は、記入例を参考にしてください。

２．実施依頼書が発行された後に予防接種を受け、費用の全額を支払います。

３．次の（１）～（6）を準備し、保健センターへ提出してください。（郵送可）

　※接種日の翌日から起算して1年以内に申請してください。

　　期日より遅れた場合は、償還払はできません。

　　　（１）医療機関の領収書（予防接種の種類や金額がわかるもの）

　　　（２）予防接種を受けたことがわかるもの（以下のいずれか、※郵送の場合はコピー）

　　　　　予防接種の記録が記載されているもの（母子健康手帳、予防接種済証等）

　　　　　予診票（問診票）の原本または写し

　　　（３）予防接種費用償還払申請書　

　　　（４）予防接種費用償還払請求書　　

　　　（５）予防接種費用償還払明細　　

　　　（６）高齢者の場合、インフルエンザ・高齢者肺炎球菌感染症予防接種券

　　　　　　（生活保護世帯の人で発行を受けている人のみ）

予防接種実施依頼申請書（PDF：213.2KB）

予防接種費用償還払申請書（PDF：16.6KB）

予防接種費用償還払請求書（PDF：107.6KB）

予防接種費用償還払明細（下記より選択してください）

インフルエンザ以外（PDF：184.2KB）

インフルエンザ（令和4年度）（PDF：6.2KB）

記入例

予防接種実施依頼申請書（PDF：32.4KB）

予防接種費用償還払申請書、請求書、明細(高齢者の場合）（PDF：406.1KB）

予防接種費用償還払申請書、請求書、明細(乳幼児の場合）（PDF：394.6KB）

４．申請内容を審査した後、「大阪狭山市予防接種接種費用償還払い交付決定通知書」で通知します。

申請受付

大阪狭山市立保健センター（健康推進グループ）

〒589-0032

　　　大阪狭山市岩室1丁目97番地の3

電話番号　072-367-1300

お問い合わせ: 健康福祉部健康推進グループ

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