予防接種費用償還払(返金)制度について

 保護者の里帰り出産や市外の施設に入所している等のやむをえない事情で、大阪狭山市と委託契約をしていない医療機関で予防接種を受け、全額自己負担した場合の接種費用の全部又は一部を償還払で助成します。

(医療機関の所在する市町村による費用助成がある場合は、そちらを優先します)

 償還払を受けるには、事前に申請が必要です。

対象者

 接種日現在で大阪狭山市の住民基本台帳に登録があり、

次の1~3のいずれかに該当する人

1 保護者の里帰り出産等のために、市外に滞在している人

2 市外の施設に入所している人

3 その他市長が認める人

で、やむを得ず大阪狭山市と委託契約をしていない医療機関で対象となる予防接種を受けなければならない人

対象となる予防接種

1.定期接種

 ・B型肝炎

  ・ヒブ

 ・小児用肺炎球菌

 ・4種混合

 ・不活化ポリオ

 ・BCG

 ・麻しん風しん(MR)

 ・水痘(水ぼうそう)

 ・日本脳炎

 ・2種混合

 ・子宮頸がん予防(HPV)

 ・高齢者インフルエンザ

2.市の助成事業に相当する予防接種

 ・高齢者肺炎球菌

償還払の上限額

予防接種にかかった費用と市と委託契約をしている医療機関との間で締結している予防接種費用のいずれか少ない額

申請の方法(償還払までの流れ)

1.「予防接種実施依頼申請書(様式第1号)」に必要事項を記入し、健康推進グループ(保健センター)へ提出してください。(郵送可)提出の際は、返信用封筒として、送付先を記入し、82円切手を貼付した長形3号(120mm×235mm)封筒が必要です。

 ※事前に申請がない場合は、償還払の対象になりません。

 ※記入方法は、記入例を参考にしてください。

 

2.1.の申請内容を審査した後、「予防接種実施依頼書」を発行し、申請書に記入された「依頼書の送付先」へ送ります。

 

3.医療機関に「予防接種実施依頼書」を持参し、予防接種を受けて接種費用の全額を医療機関に支払い、領収書(予防接種の種類や金額がわかるもの)予診票(問診票)の原本又は写しを受け取ります。

 

4.次の(1)~(7)を準備し、保健センターへ提出してください。(郵送可)

   (1)医療機関の領収書(予防接種の種類や金額がわかるもの)

   (2)予防接種の記録が記載されているもの(母子健康手帳、予防接種済証等)

   (3)予診票(問診票)の原本又は写し

   (4)予防接種費用償還払申請書 

   (5)予防接種費用償還払請求書  

   (6)予防接種費用償還払明細  

   (7)高齢者の場合、インフルエンザ・高齢者肺炎球菌感染症予防接種券

      (生活保護世帯の人で発行を受けている人のみ)

 

 ※接種日の翌日から起算して1年以内に申請してください。

  期日より遅れた場合は、償還払はできません。

 ※郵送での申請の場合、(2)は写しを提出してください。

 ※(4)(5)(6)の記入方法については、記入例(乳幼児の場合)、記入例(高齢者の場合)を参考にしてください。

5.4.の申請内容を審査した後、「大阪狭山市予防接種費用償還払交付決定通知書」で通知します。

予防接種実施依頼申請書(PDF:180.1KB)

予防接種実施依頼申請書(様式第1号) 記入例(PDF:32.4KB)

予防接種費用償還払申請書(PDF:16.7KB)

予防接種費用償還払申請書、請求書、明細 記入例(高齢者の場合)(PDF:52.6KB)

予防接種費用償還払申請書、請求書、明細 記入例(乳幼児の場合)(PDF:51.5KB)

予防接種費用償還払請求書(PDF:15.5KB)

予防接種費用償還払明細書[平成28年4月1日以降接種分用](PDF:142.6KB)

予防接種費用償還払明細書[平成29年4月1日以降接種分用](PDF:150.5KB)

お問い合わせ
健康福祉部健康推進グループ

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