西山霊園使用場所返還届・還付請求

申請書

記載要領

大阪狭山市西山霊園使用場所返還届書

1. 使用者欄は、大阪狭山市西山霊園使用許可証に記載されている住所および氏名を記入し、押印してください。
2. 使用許可年月日、使用場所および面積は、大阪狭山市西山霊園使用許可証に記載されているとおり記入してください。
3. 使用期間は、大阪狭山市西山霊園使用許可証に記載された使用許可年月日から、使用を終了する期間を記入してください。
4. 返還理由を記入してください。
5. 物件の状況を記入してください（原状に復しました等）。

大阪狭山市西山霊園使用料還付請求書

1. 1から3までは上に同じ。
2. 使用料は、大阪狭山市西山霊園使用許可証に記載されている使用料を記入してください。
3. 還付額は市で記入します。

手数料

無料

還付額

使用許可後5年以内の場合は使用料の4分の3の金額　・・・（１）
使用許可後5年を超える場合は使用料の3分の2の金額・・・（２）

（10円未満の端数のある場合は切り捨て）

例（１）　使用許可後３年が経過した、使用料300,000円の区画を返還する場合

300,000円×3/4

→225,000円の還付です。

例（２）　使用許可後７年が経過した、使用料300,000円の区画を返還する場合

300,000円×2/3

→200,000円の還付です。

※使用許可日及び使用料については、お手持ちの使用許可証に記載しています。

その他

大阪狭山市西山霊園使用許可証を併せて返還してください。
使用料の還付が発生しますので、振込先金融機関の通帳を持参してください。
使用場所を返還する場合は、墓石、巻き石等をすべて撤去し、更地に戻してください。