大阪狭山市住民票の写し等交付事実証明書交付申請書（様式）

1.ダウンロードファイル

• 申請書 [84KB pdfファイル]  
• 記入例 [108KB pdfファイル] 

2. 記載要領及び注意事項 

• (1)の欄は、申請者の住所・氏名・連絡先・生年月日を記入し、該当する区分に○印をつけてください。 

• (2)の欄は、住民票の写し等の交付事実の証明が必要な人の氏名・生年月日・性別を記入してください。

• (3)の欄は、法定代理人が申請する場合のみ、該当する区分に○をつけ、法定代理人の氏名・住所・連絡先を記入してください。

• 窓口に来る人の本人確認書類（住民基本台帳カード＜顔写真つき＞、運転免許証、パスポートなど官公署発行の顔写真があるもの。お持ちでない人は健康保険証、年金手帳など名前のわかるもの2点以上）が必要です。
  
• 任意代理人が申請する場合は、委任状が必要です。
  
• 法定代理人が申請する場合は、戸籍謄本などの資格を証明する書類が必要です。詳しくは市民窓口グループにお問い合わせください。＞

3.手数料

• 1通　300円 

4.その他

• 郵送で申請する場合は、次の1から5を同封し、 郵送してください（お急ぎの場合は、速達便をご利用ください）
  1.大阪狭山市住民票の写し等交付事実証明書交付申請書
  2.大阪狭山市住民票の写し等交付通知書（本市から送付した書類）
  3.本人確認書類の写し（住民基本台帳カード＜顔写真つき＞、運転免許証、パスポートなど官公署発行の顔写真があるもの。お持ちでない人は健康保険証、年金手帳など氏名のわかるもの2点以上のコピー）
  4.委任状（任意代理人が申請する場合のみ）
  5.戸籍謄本などの法定代理人である資格を証明する書類（法定代理人が申請する場合のみ）

　　　　詳しくはこちらをご覧ください　→　大阪狭山市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知等制度

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 《このページに関するお問い合わせ》

大阪狭山市役所　市民部　市民窓口グループ
589-8501　大阪府大阪狭山市狭山一丁目2384番地の1
Tel　072-366-0011　Fax　072-367-1254
E-mail 　shimin@city.osakasayama.osaka.jp