住民票等交付申請書（様式）

1.ダウンロードファイル

• 申請書 [123KB pdfファイル]  
• 記入例1 [133KB pdfファイル] 
• 記入例2 [148KB pdfファイル] 

2. 記載要領 

• (1)の申請者欄は、申請する人の住所・氏名・証明が必要な人との関係を記入してください。

• (2)の「世帯主・続柄」「本籍・筆頭者」の記載が必要な場合は「レ」点でチェックしてください（ない場合は省略になります）。なお、不明の場合は提出先にお問い合わせください。

• (3)の住民票を何に使用するか、該当するものに「レ」点でチェックしてください。

• (4)の世帯全員の写しが必要な場合は世帯主の住所・氏名・生年月日を、個人の写しが必要な場合は証明の必要な人の氏名欄に必要な人の分だけ住所・氏名・生年月日を記入してください。

• (5)の住民票（現在本市に住民登録のある人）、住民票除票（転出や死亡など以前住民記録があり、住民登録がなくなってから5年以内の人）の通数を記入してください。

• 窓口に来る人の本人確認書類（住民基本台帳カード＜顔写真つき＞、運転免許証、パスポートなど官公署発行の顔写真があるもの。お持ちでない人は健康保険証、年金手帳など名前のわかるもの2点以上）が必要です。

• 上の(4)で個人の写しが必要な場合、(5)欄には「各1通」「2人で1通」などわかりやすく記入してください。また、住民記録があるか否かなど個人のプライバシーにかかわる内容を電話で照会・回答することはできません。

• 第三者からの請求の場合、その請求事由によって提出いただく書類が異なる場合があります。詳しくは市民窓口グループにお問い合わせください。  

3.手数料

• 1通　300円

4.その他

• 郵送で請求する場合は、次の1から4を同封し、 郵送してください（お急ぎの場合は、速達便をご利用ください）
  1.住民票等交付申請書（欄外に必ず電話番号を記入してください）
  2.手数料（手数料は定額小為替［郵便局で購入］か、現金書留をご利用ください）
  3.返信用封筒（返信先の住所・氏名を記入し、必ず返信用切手をはってください）
  4.本人確認書類の写し（住民基本台帳カード＜顔写真つき＞、運転免許証、パスポートなど官公署発行の顔写真があるもの。お持ちでない人は健康保険証、年金手帳など氏名のわかるもの2点以上のコピー）

　　　　詳しくはこちらをご覧ください　→　住民票の写しなどの郵便請求

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 《このページに関するお問い合わせ》

大阪狭山市役所　市民部　市民窓口グループ
589-8501　大阪府大阪狭山市狭山一丁目2384番地の1
Tel　072-366-0011　Fax　072-367-1254
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